Ley de Reducción del Déficit (DRA)

La Ley de Reducción del Déficit de 2005 (DRA) exige que todas las entidades que reciben 5 millones de dólares o más en pagos anuales de Medicaid establezcan políticas escritas específicas.

Ley de Reducción del Déficit de 2005

La Sección 6032 de la Ley de Reducción del Déficit de 2005 (DRA), en vigor desde el 1 de enero de 2007, exige que todas las entidades que reciben 5 millones de dólares o más en pagos anuales de Medicaid establezcan políticas escritas que proporcionen información detallada sobre la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, los recursos administrativos para las reclamaciones y declaraciones falsas, las leyes estatales aplicables que prevén sanciones civiles o penales por hacer reclamaciones y declaraciones falsas, las protecciones de "denunciantes" que se otorgan en virtud de esas leyes y el papel de esas leyes en la prevención y la detección del fraude, el despilfarro y los abusos en los programas federales de atención de la salud. Las entidades establecerán estas políticas escritas para todos los empleados (incluida la administración), y para cualquier contratista o agente de la entidad.

De acuerdo con la CMS, "una entidad incluye unidades organizativas (una agencia gubernamental, organización, unidad, corporación, sociedad u otro acuerdo comercial) e individuos, siempre y cuando la unidad organizativa o el individuo reciba o realice pagos por un total de al menos 5 millones de dólares anuales en virtud de un Plan Estatal del Título XIX, una exención del Plan Estatal o una demostración del Título XIX". Es responsabilidad de cada entidad establecer y difundir políticas escritas que también deben ser adoptadas por sus contratistas o agentes. Las políticas escritas pueden estar en papel o en formato electrónico, pero deben estar disponibles para todos los empleados, contratistas o agentes. A los efectos de determinar si una persona u organización debe cumplir el artículo 6032 como entidad o como contratista:

a) si a un proveedor se le pagan directamente 5 millones de dólares en un año fiscal federal de la Agencia Estatal de Medicaid, el proveedor calificaría como una entidad, y debe cumplir como tal, independientemente de si el proveedor también contrata a una Organización de Atención Administrada de Medicaid (MCO); o

b) si un proveedor contrata a una MCO de Medicaid que ha alcanzado el umbral de los 5 millones de dólares, pero el propio proveedor recibe menos de 5 millones de dólares anuales directamente de la Agencia Estatal de Medicaid, entonces el proveedor debe cumplir como contratista de la MCO de Medicaid, independientemente de la cantidad que le pague la MCO de Medicaid para los pacientes de Medicaid".

Cuando se considera que Magellan es la entidad en virtud de la DRA, se requiere que Magellan establezca y difunda estas políticas a sus empleados, contratistas, agentes u otras personas que proporcionen o autoricen de alguna manera el suministro de artículos o servicios de atención de la salud; realicen funciones de facturación o codificación; o participen en la supervisión de los servicios de atención de la salud proporcionados por Magellan. Según los CMS, "a los efectos del cumplimiento de la sección 6032, los contratistas y agentes de una entidad, incluidos los contratistas independientes, deben acatar las políticas de la entidad en la medida en que sean aplicables".

El incumplimiento puede descalificar a los contratistas, agentes u otras personas para recibir el reembolso por el período de incumplimiento. El conocimiento del incumplimiento puede violar la Ley Federal de Reclamos Falsos, así como descalificar a los contratistas de participar en los programas federales de atención de la salud.

Las actividades de cumplimiento de Magellan

Magellan está comprometido con su papel en la prevención y detección del fraude, el despilfarro y el abuso de la atención médica, y con el cumplimiento de las leyes federales y estatales aplicables. Como parte de este esfuerzo, Magellan tiene un programa de cumplimiento integral para asegurar el cumplimiento de la DRA, que incluye lo siguiente:

  • Política del Programa de Integridad y Cumplimiento del Programa de Medicaid que describe el programa de cumplimiento integral de Magellan para la detección y prevención del fraude, el despilfarro y el abuso en el programa de Medicaid.
  • Una política de protección de las reclamaciones falsas y de los denunciantes que incluye un resumen de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, las protecciones federales para los denunciantes y los recursos administrativos federales para las reclamaciones falsas.
  • Un Código de Conducta que incluye información sobre el programa de Cumplimiento de Magellan. Todos los empleados de Magellan deben completar una capacitación anual sobre el Código de Conducta de Magellan. Esta capacitación incluye información sobre la Ley Federal de Reclamos Falsos, las leyes estatales de reclamos falsos aplicables, incluyendo las sanciones civiles o penales por hacer reclamos y declaraciones falsas, las protecciones de los "denunciantes" otorgadas bajo dichas leyes y el papel de dichas leyes en la prevención y detección de fraudes, desperdicios y abusos.
  • Un resumen de las leyes estatales sobre reclamaciones fals as que identifican las sanciones civiles y penales estatales por reclamaciones y declaraciones falsas, junto con las protecciones para los denunciantes que ofrecen dichas leyes.

Las copias de nuestra política de reclamaciones falsas y protección de denunciantes, la política del Programa de Integridad y Cumplimiento del Programa de Medicaid, el resumen de las Leyes de Reclamaciones Falsas del Estado y el Manual del Código de Conducta también están disponibles si se solicitan, poniéndose en contacto con la Línea Directa de Cumplimiento en el (800) 915-2108 o enviándonos un correo electrónico a compliance@magellanhealth.com.

En el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) se puede encontrar información adicional sobre el requisito de educación (Sección 6032) de la Ley de Reducción del Déficit de 2005. A continuación ofrecemos algunos enlaces.

CMS - Guía final sobre la educación de los empleados para la recuperación de reclamaciones falsas (03/22/2007):

CMS - Educación de los empleados sobre la recuperación de reclamaciones falsas (12/13/2006):