La Ley de Reducción del Déficit de 2005 (DRA, por sus siglas en inglés) requiere que todas las entidades que reciben $5 millones o más en pagos anuales de Medicaid establezcan políticas específicas por escrito.
Ley de Reducción del Déficit de 2005
La Sección 6032 de la Ley de Reducción del Déficit de 2005 (DRA, por sus siglas en inglés), que entró en vigor el 1 de enero de 2007, requiere que todas las entidades que reciben $5 millones o más en pagos anuales de Medicaid establezcan políticas escritas que proporcionen información detallada sobre la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, los recursos administrativos para las reclamaciones y declaraciones falsas, las leyes estatales aplicables que establecen sanciones civiles o penales por hacer reclamaciones y declaraciones falsas, las protecciones para los "denunciantes" otorgadas por dichas leyes y el papel de dichas leyes en la prevención y detección del fraude, el despilfarro y el abuso en los programas federales de atención médica. Las entidades establecerán estas políticas escritas para todos los empleados (incluida la gerencia) y para cualquier contratista o agente de la entidad.
Según los CMS, "una entidad incluye unidades organizativas (una agencia gubernamental, organización, unidad, corporación, sociedad u otro acuerdo comercial) e individuos, siempre que la unidad organizativa o el individuo reciba o realice pagos por un total de al menos $5 millones anuales en virtud de un Plan Estatal del Título XIX, una exención del Plan Estatal o una demostración del Título XIX. Es responsabilidad de cada entidad establecer y difundir políticas escritas que también deben ser adoptadas por sus contratistas o agentes. Las políticas escritas pueden estar en papel o en formato electrónico, pero deben estar disponibles para todos los empleados, contratistas o agentes. Con el fin de determinar si una persona u organización debe cumplir con la sección 6032 como entidad o como contratista:
a) si un proveedor recibe directamente $5 millones en un año fiscal federal de la Agencia Estatal de Medicaid, el proveedor calificaría como una entidad y debe cumplir como tal, independientemente de si el proveedor también tiene un contrato con una Organización de Atención Administrada (MCO) de Medicaid; o
b) si un proveedor tiene un contrato con una MCO de Medicaid que ha alcanzado el umbral de $5 millones, pero el proveedor en sí recibe menos de $5 millones anuales directamente de la Agencia Estatal de Medicaid, entonces el proveedor debe cumplir como contratista de la MCO de Medicaid, independientemente de la cantidad que le pague la MCO de Medicaid para los pacientes de Medicaid".
Cuando Magellan se considera la entidad bajo la DRA, Magellan está obligada a establecer y difundir estas políticas a sus empleados, contratistas, agentes u otras personas que proporcionen, o autoricen el suministro de, artículos o servicios de atención médica; realizar funciones de facturación o codificación; o están involucrados en el monitoreo de los servicios de atención médica prestados por Magellan. Según los CMS, "a los efectos del cumplimiento de la sección 6032, los contratistas y agentes de una entidad, incluidos los contratistas independientes, deben cumplir con las políticas de la entidad en la medida en que corresponda".
El incumplimiento puede descalificar a los contratistas, agentes u otras personas para recibir el reembolso por el período de incumplimiento. Saber que el incumplimiento puede violar la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, así como descalificar a los contratistas para participar en los programas federales de atención médica.
Actividades de cumplimiento de Magellan
Magellan está comprometida con su papel en la prevención y detección del fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica y en el cumplimiento de las leyes federales y estatales aplicables. Como parte de este esfuerzo, Magellan cuenta con un programa integral de cumplimiento para garantizar el cumplimiento de la DRA que incluye lo siguiente:
- Política del Programa de Integridad y Cumplimiento del Programa de Medicaid que describe el programa de cumplimiento integral de Magellan para la detección y prevención de fraude, despilfarro y abuso en el programa de Medicaid.
- Una política de Reclamaciones Falsas y Protección de Denunciantes que incluye un resumen de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, las protecciones federales para denunciantes y los recursos administrativos federales para las Reclamaciones Falsas Federales.
- Un Código de Conducta que incluye información sobre el programa de Cumplimiento de Magellan. Todos los empleados de Magellan deben completar una capacitación anual sobre el Código de Conducta de Magellan. Esta capacitación incluye información sobre la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, las leyes estatales aplicables sobre reclamaciones falsas, incluidas las sanciones civiles o penales por hacer afirmaciones y declaraciones falsas, las protecciones para los "denunciantes" que se otorgan en virtud de dichas leyes y el papel de dichas leyes en la prevención y detección del fraude, el despilfarro y el abuso.
- Un resumen de las Leyes Estatales de Reclamaciones Falsas que identifican las sanciones civiles y penales estatales por las reclamaciones y declaraciones falsas, junto con las protecciones para los denunciantes que se otorgan en virtud de dichas leyes.
Copias de nuestra política de Reclamaciones Falsas y Protección de Denunciantes, la política del Programa de Integridad y Cumplimiento del Programa de Medicaid, el resumen de las Leyes Estatales de Reclamaciones Falsas y el Manual del Código de Conducta también están disponibles a pedido comunicándose con la Línea Directa de Cumplimiento al (800) 915-2108 o enviándonos un correo electrónico a compliance@magellanhealth.com.
Información adicional sobre el requisito de educación (Sección 6032) de la Ley de Reducción del Déficit de 2005 está disponible en línea en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). Proporcionamos algunos enlaces a continuación.
CMS – Guía Final Sobre la Educación de los Empleados para la Recuperación de Reclamaciones Falsas (03/22/2007):
- http://www.cms.gov/smdl/downloads/SMD032207.pdf
- http://www.cms.gov/smdl/downloads/SMD032207Att1.pdf
- http://www.cms.gov/smdl/downloads/SMD032207Att2.pdf
CMS – Educación de los Empleados sobre la Recuperación de Reclamaciones Falsas (12/13/2006):